在RDN领域，越来越多的研究结果让RDN治疗高血压“这驾马车”变得愈加稳固，临床医生们也在思考，如何能让“马儿”变得越来越聪明，能更好的按照临床需求驶向更高的高峰。
2023年7月1日下午，第二十一届中国介入心脏病学大会（CIT 2023）期间，备受瞩目的RDN高峰论坛顺利召开。本次论坛大咖云集、高朋满座，特邀中国医学科学院阜外医院高润霖院士、北京大学第一医院李建平教授、江苏省人民医院王捷教授担任论坛主席并主持会议。
来自澳大利亚墨尔本贝克心脏与糖尿病研究所（Baker Heart & Diabetes Institute）Murray Esler教授、江苏省人民医院王捷教授、中国医学科学院阜外医院蒋雄京教授、天津市第一中心医院卢成志教授、台湾大学医学院附设医院王宗道教授从技术发展最重要的途径出发，聚焦RDN最新研究和临床实践，先后分享了自己对结果的解读和实践体会，全面展示了RDN疗法从循证研究到临床应用的最新进展。
科学为据 汇聚提升 博采众家之所长
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Murray Esler：肾神经对血压的调节
Murray Esler教授作为RDN领域世界著名权威，从解剖学和生理学角度回顾了肾神经与血压调节的相关性。Murray Esler教授谈到，肾动脉周围的神经中约73.5%为交感神经，这类神经在标测中称为“Hot Spot（热点）”，有17.9%为副交感神经（也称“交感抑制神经”），称为“Cold Spot（冷点）”，另有8.7%为“Neutral Spot（中性点）”。肾动脉周围的副交神经与交感神经系统相拮抗，参与血压的调节，若对这些不同类型的位点进行电刺激，刺激Hot Spot时会导致血压的升高，刺激Cold Spot时会导致血压的降低，而刺激Neutral Spot则不会出现明显的血压变化。
基于上述研究成果，信迈团队所研发的肾神经标测/选择性消融（msRDN）系统SyMapCath?/SymPioneer?结合了引导、造影、刺激和温控消融功能融于一体，通过电刺激寻找到使血压升高的“热点”，也就是交感神经最密集的地方，从而获得十分可观的降压效果。虽然不能十分清晰的为我们展现肾神经的具体形态，但足以指导我们寻找到最有效的消融靶点，降低血压。SMART试验设计很好的避免了药物混杂因素的影响，也让患者有了更稳定的血压水平，为RDN治疗领域提供了一个值得信赖的循证医学证据。
王捷：SMART Study，进一步探讨6个月的疗效和安全性结果
王捷教授从有效性和安全性角度对SMART试验6个月随访结果进行了再次解读，在高血压患者每侧肾动脉主干施行约4次射频消融可显著降低患者抗高血压药物负荷，使其血压控制达标＜140 mmHg，回答了器械/RDN治疗高血压的重大临床问题，RDN手术可使高血压患者在显著减少服药量的情况下使血压控制达标。42.3%的患者一次治疗后血压即可控制<140mmHg，手术治疗时间为73.4min，在真实世界中可进一步降低手术操作时间；与无标测RDN相比，显著减少了造影剂的使用。同时，在安全性方面，6个月随访过程中，两组均未出现死亡事件和严重肾功能异常事件，RDN组的不良事件、严重不良事件、严重不良心脑血管事件发生率与假手术对照组无差异，充分证实了使用信迈医疗经导管去肾交感神经射频消融系统（msRDN）治疗未控制原发性高血压的安全性和有效性。
6月30日，在CIT2023第一壹现场的专家访谈里，王捷教授在面对记者提问时同样解答了药物复合指数对判定临床终点的意义。SMART试验中，对假手术对照组患者进行了强化药物治疗，在这一情况下，msRDN组患者的血压降低值与假手术组相似（25.2mmHg vs 27.3 mmHg），说明了msRDN手术强大的降压作用，其作用与强化药物或优化药物治疗等同有效，这是SMART试验的关键结果，也是药物复合指数这一创新设计的意义所在。假手术对照组的患者经强化药物治疗后，血压可控制达标的结果也证明，SMART试验入选的不是药物难治性高血压患者，而是血压未被控制的高血压患者。
蒋雄京：RDN lberis-HTN 6个月的安全性和有效性数据分析
蒋雄京教授作为Iberis-HTN研究的共同PI，详细介绍了Iberis-HTN的设计原理和6个月随访结果。lberis-HTN是一项前瞻性、多中心、假手术对照的随机临床试验，旨在评价Iberis RDN系统治疗控制不佳的原发性高血压的安全性和有效性。6个月随访结果显示lberis-HTN研究达到了其主要临床终点：与基线相比，使用IberisRDN系统患者术后6个月的24小时收缩压ABPM降低了11.93mmHg，与假手术组（-2.58mmHg）相比降低9.35mmHg，且具有统计学差异（P<0.0001）。同时，试验未观察到与器械相关的严重不良事件，Iberis的有效性与安全性在试验中得到了充分验证。
卢成志：如何在临床实践中应用RDN
卢成志教授对比回顾了RDN相关系列研究，从中总结提炼RDN的临床应用经验，指出肾神经标测能够明确指导选择性去除肾交感神经而保留其他类别神经；RDN手术的推荐患者人群包括顽固性高血压患者、药物长期不耐受患者和用药依从性差的患者；RDN疗效预测指标包括心率增快、血浆肾素活性（PRA升高）、肥胖、动态动脉硬化指数（AASI）和脉搏波速度（IPWV）降低。同时提出为了提高中国高血压达标率，需要规范开展RDN技术，包括组建专家团队、起草RDN科学申明、构建RDN培训体系、组织患者调研、搭建RDN科研库和推动宣传患教。
王宗道：Spyral HTN项目中RDN治疗高血压的连锁证据，及其刺激下一步
王宗道教授结合目前RDN临床研究结果和发展趋势，指出现有研究数据表明RDN疗法可以实现长程有效平稳降低血压，但同时约有将近1/3的患者对RDN治疗无反应。RDN消融后再次刺激双侧肾动脉主干，如果患者收缩压升高不超过20mmHg，提示肾交感神经已充分消融，反之则预示着可能消融不充分。目前已有包括SMART试验在内的多项研究，围绕肾神经刺激标测/刺激展开深入研究，未来可能会进一步推动RDN技术的发展，使更多的高血压患者获益。
有据可依，观点碰撞，论道实践新思路
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专题讲座后的讨论环节，与会专家围绕RDN临床研究和实践中的具体问题展开了热烈讨论。
话题1
RDN的消融位置
Murray Esler教授：初期研究中主要消融位置是肾动脉近端，后来逐渐深入到分支血管，观察到更好的去神经化效果，因此目前的指南和共识普遍推荐“主支+分支”的消融方法。
王捷教授：肾动脉主支+分支的消融策略，其目的在于分支血管更贴近交感神经，能量更容易穿透，获得更好的消融效果。
王宗道教授：目前台湾主要使用Spyral导管，可以对直径3-8mm的血管进行消融，主要包括一、二级血管，如果三级分支的直径超过3mm，也会进行消融。从现有经验看，消融一级、二级血管都可以有效降低血压，相关的临床研究正在进行，会进一步评估消融位置和降压效果之间的关系。
卢成志教授：早期RDN的患者都只做主支，不做分支，大多数也是有效的；但强调要对肾动脉开口近端彻底消融，才能保证有效性。而且当时采用的是由近及远的消融方式，患者的痛感逐渐减轻，可以辅助评估开口近端是否消融充分。最后患者完全没感觉，说明实现了彻底消融。后期的临床研究中，采用的都是主支+分支的方法，且尽可能把分支血管都彻底消融，目前我们团队消融过的患者几乎都是有效的。
话题2
肾神经标测的意义
王捷教授：任何一种疗法都需要治疗和诊断。在RDN疗法中，肾神经标测（mapping）是诊断，消融（ablation）是治疗。其次，在肾神经标测中，所刺激的部位并非单纯交感位点或副交感位点，而是交感占主导或者副交感占主导的“整合的生理”。RDN治疗需要消除的是交感神经占主导的位点，而避开副交感神经占主导的位点。最后，也是最重要的一点，肾神经消融实际上应该称为“肾神经改良”，不是单纯去神经化，而是神经的“再调节”，调节机体的交感神经高兴奋状态。
话题3
患者真实用药情况的监测
蒋雄京教授：在临床研究中，入组前和入组后的患者都可能存在用药依从性的问题，少数患者可能存在谎报服药数量的问题，所以需要依靠尿液质谱分析进行确认。
王捷教授：尿液质谱分析对于尿液的存放时间和存放温度有要求，随着时间延长，检测结果会有很大差异. 如果只是用来检验一下患者服药依从性，需要在尿样采集后四周内完成检测。但如果是用来监测和管控患者的服药依从性，则需要在24小时之内完成，以用来指导患者的用药。这方面的工作，我们已以论文的形式发表。
话题4
RDN研究中的安慰剂效应，对照组患者的血压也能明显下降
Murray Esler教授：不一定是安慰剂效应，可能由于患者规范的家庭自测血压，了解自己血压水平促使其采取更为健康的生活方式或提高用药依从性。
王捷教授：确实可能存在安慰剂效应，尤其在假手术对照组，患者的心理暗示也能对血压水平产生影响。
殊途同归，RDN需要携手共进
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最后，高润霖院士为本场话题做总结，他表示，目前我国有多个RDN相关研究同步开展，设置不同的临床终点，但大家研究的根本终点只有一个，就是从不同角度探索RDN疗法的临床获益。
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