事实上，早在2015年左右，就有研究表明阿司匹林可能会增加脑出血的风险。 因为阿司匹林具有抗血小板聚集、防止血栓形成的作用。 出血和凝血是同一枚硬币的两个方面。 总体而言，阿司匹林的临床使用正在下降。
近日，美国医学会（JAMA）子刊《JAMA Open》发表研究称，小剂量阿司匹林（）可能对中风一级预防没有作用，但会增加38%。 脑出血的危险。
在这项随机、双盲、安慰剂对照试验中，共有 19,114 名无心血管疾病史的老年参与者被随机分配服用每日 100 毫克阿司匹林（低剂量）或安慰剂。 在平均 5 年的研究期间，研究人员发现阿司匹林组和安慰剂组之间的缺血性中风发生率没有显着差异，阿司匹林组中风的发生率为 4.6%，安慰剂组中风的发生率为 4.6%。 为 4.7%。
然而，研究还发现，服用阿司匹林组的人中有 1.1% 的人出现过大脑内部或周围出血的情况，而安慰剂组的这一比例为 0.8%。 结果表明，与安慰剂组相比，阿司匹林组脑出血的风险增加了 38%。 然而，该研究的负责人、澳大利亚墨尔本莫纳什大学的约翰强调，该研究结果仅适用于没有心血管疾病史的人。
对此，澎湃新闻采访了复旦大学附属华山医院心内科李勇教授，以及深圳市第二人民医院（深圳大学第一附属医院）药学部药师邱涵、罗哲利。 罗哲利介绍，阿司匹林是临床常用药物。 大剂量给药可止痛、退热、抗炎。 小剂量给药可预防心脏病、中风等心血管疾病的发生。 然而，阿司匹林也并非完全没有副作用，它会影响人体的凝血功能，从而增加出血的风险。
李勇说：“早在2015年左右，就有研究表明，阿司匹林可能会增加脑出血的风险。因为阿司匹林具有抗血小板聚集、防止血栓形成的作用。出血和凝血本身就是一个硬币的两个侧面，增强凝血功能会形成血栓，凝血功能减弱会导致出血风险增加，总体来说，阿司匹林的临床使用量也有所下降，现在我国主要使用两类药物作为阿司匹林的替代品，一类是氯吡格雷，一种叫替格瑞洛，与阿司匹林相比，这些药物除了有抑制血小板聚集的作用外，不会刺激和损害胃肠道。”
李勇强调，此类抗血小板聚集药物确实会增加脑出血和其他器官出血的风险。 “我个人的用药原则是，首先要最大程度地保证患者的安全，避免治疗药物带来的不良情况，然后再追求所选药物可能达到的治疗效果。”
在服药注意事项方面，罗哲利介绍，如果是阿司匹林肠溶片，建议患者空腹服用，如果是普通阿司匹林片，则应饭后服用。
【对话】
澎湃新闻：为什么说阿司匹林可能会增加脑出血的风险？
李勇（复旦大学附属华山医院心内科教授）：早在2015年左右就有研究表明阿司匹林可能会增加脑出血的风险。 总体而言，阿司匹林的临床使用量也有所下降。 小剂量阿司匹林用于心血管疾病的一级和二级预防，因为阿司匹林具有抗血小板聚集、防止血栓形成的作用。 出血和凝血本身是同一枚硬币的两个方面。 凝血功能增强会形成血栓，凝血功能减弱会增加出血风险。 阿司匹林是一种抗血小板药物。 当它减少血栓和血块的形成，预防脑血栓和心肌梗塞时，脑出血、消化道出血以及其他器官组织出血的风险也会相应增加。
事实上，对于临床医生和患者来说，服用或不服用小剂量阿司匹林是一个权衡利弊的问题。 在20世纪60年代和1970年代，还没有心血管保护药物（特别是在他汀类药物广泛使用之前），老年人是心肌梗塞和缺血性中风的高危人群，尽管服用阿司匹林会增加胃肠道出血或脑出血的风险，然而，如果不服用，血栓的风险会更大，在这种情况下，服用小剂量阿司匹林是更好的选择。
然而，随着医学的不断进步，20世纪70年代后，降压治疗相应降低了中风和心肌梗塞的风险。 20世纪90年代，他汀类药物（目前临床常用的一线降血脂药物）的出现，使强化降低胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇）成为临床防治动脉粥样硬化心脑血管疾病的基石。 由此，主动控制血压、强化降脂治疗的理念在临床中得到越来越广泛的应用，此类中老年患者发生血栓的风险将大大降低。 在这种情况下，阿司匹林不再是最佳的临床选择。
澎湃新闻：什么是一级预防？
邱寒（深圳市第二人民医院药剂科药剂师）：一级预防是指在疾病或伤害发生之前，针对病因或危险因素，提前采取措施。 《2020年中国心血管病一级预防指南》建议，40-70岁心血管事件（ASCVD）高危人群且有一项危险因素增强，但出血风险不高的患者，可考虑使用小剂量阿司匹林进行治疗。 对于ASCVD的一级预防，阿司匹林的推荐一级预防剂量为75-100 mg/d。 对于中、低风险ASCVD患者、小于40岁或>70岁的患者以及出血风险高的患者，不建议使用小剂量阿司匹林作为ASCVD一级预防。
澎湃新闻：是否有特定人群不建议使用阿司匹林进行一级预防？
邱寒：以下三类人群不建议服用阿司匹林作为ASCVD一级预防：一是年龄>70岁或<40岁的人群；二是年龄>70岁或<40岁的人群； 非甾体抗炎药及其他增加出血风险的药物，有消化道出血、消化性溃疡或其他部位出血史，年龄>70岁，有血小板减少、凝血功能障碍、严重肝病、慢性肾病4-5期，幽门螺杆菌感染未根除、高血压未控制等危险因素的患者； 第三，经评估后出血风险大于血栓形成风险的患者。
2020年《中国心血管病一级预防指南》对适合服用阿司匹林的人群的建议。受访者提供
澎湃新闻：如何衡量阿司匹林等药物引起出血和缺血的风险？
李勇：目前还没有非常可靠、准确、便捷的技术方法或方法来评价服用小剂量阿司匹林后抗缺血治疗效果与出血风险增加之间的关系。 临床上，只能通过患者的年龄、心血管危险因素、肝功能、肾功能、胃肠道疾病和既往病史等粗略估计患者发生缺血和出血的风险。 令人沮丧的是，导致血栓栓塞风险增加的因素通常也是增加出血风险的因素。
澎湃新闻：有没有办法减少阿司匹林的负面影响，或者改用更先进的药物？
李勇：目前中国主要使用两类药物作为阿司匹林的替代品，一是氯吡格雷，二是替格瑞洛。 与阿司匹林相比，这些药物除了具有抑制血小板聚集的作用外，不会刺激和损害胃肠道。 与小剂量阿司匹林相比，氯吡格雷或替格瑞洛引起消化道出血的风险大大降低。 但总体而言，与不服用抗血小板聚集药物相比，这两种药物引起脑出血或其他器官出血的风险仍会明显增加。
目前阿司匹林在临床上的使用频率还是比较高的，主要是因为价格比较便宜，但现在氯吡格雷和替格瑞洛也纳入医保并纳入集中采购，所以临床使用率逐渐下降增加。
其实我个人的用药原则是首先要最大程度保证患者的安全，避免治疗药物造成的不良情况，然后再追求所选药物可能达到的治疗效果。
在过去的十年中，我越来越多地使用氯吡格雷作为阿司匹林的低剂量替代品。 以免阿司匹林引起胃肠道损害甚至出血。 现在，对于那些没有心肌梗塞或脑缺血病史的高血压或糖尿病患者，我使用抗血小板药物越来越少。 因为从现有的循证医学证据来看，只要患者的血压、血脂能够得到很好的控制，大多数动脉粥样硬化的发展是可以得到控制的。 当血栓栓塞风险已显着降低时，使用抗血小板药物很可能弊大于利，本研究证实了这一点。
澎湃新闻：什么情况下您还会服用阿司匹林？
李勇：对于既往有心肌梗塞、脑梗塞等心血管疾病史的患者，还是可以考虑服用阿司匹林等药物。 当然，氯吡格雷等不增加消化道出血的药物肯定比阿司匹林要好。
澎湃新闻：服用阿司匹林需要注意什么？
罗哲利（深圳市第二人民医院药剂科药剂师）：经常有患者问药剂师：吃阿司匹林伤胃吗？ 我应该饭前还是饭后服用？
在回答这些问题之前，我们需要先了解一下阿司匹林损害消化道的机制，因为弱酸性的阿司匹林接触消化道粘膜时会直接产生刺激性损害。
建议服药的患者找出自己的药箱，寻找有“肠溶片”字样。 一般来说，小剂量包装的阿司匹林有两种：肠溶片和普通片。 阿司匹林肠溶片建议患者空腹服用，因为这种肠溶片在胃中处于酸性环境，表面附着的肠溶衣在胃中不易分解，而且空腹（不进食）状态下胃排空较快，可以保证药物顺利通过胃，快速到达肠道吸收部位，从而减少药物对消化道的刺激。 由于普通阿司匹林片剂没有肠溶衣包裹，因此在胃中释放时容易产生刺激。 建议患者饭后服药。 食品包装可减少药物对胃粘膜的直接刺激。
澎湃新闻：对于其他群体，比如中年人、年轻人来说，阿司匹林有副作用吗？
李勇：同样，中年人脑出血的机会可能比较少，但阿司匹林也会引起消化道出血。
澎湃新闻：阿司匹林增加出血的弊端早已被发现，为什么还要做相关研究？
李勇：由于阿司匹林最早作为预防心肌梗塞复发的有效药物，近40年来已被公认为临床治疗心血管疾病的常用药物。 但当医学科学突飞猛进、新药出现时，及时评估以往的治疗方案和治疗药物就显得非常重要。 一旦有了多个高质量的循证医学研究证据，我们就会修改临床管理指南，帮助临床医生改变这种心态，这是一个需要持续教育和培训的过程。
澎湃新闻：老年人初次应如何预防和降低中风风险？
李勇：首先要坚持科学健康的生活方式，戒烟戒酒，保证充足的睡眠，适当的体育锻炼，保持乐观的心态，控制体重，均衡饮食。 事实上，这些对于各个年龄段的人来说都同样重要。
对于患有高血压、糖尿病、高脂血症等心血管疾病的患者，应采取强化血压管理，同时采取以他汀类药物为主的强化降脂治疗。 对于糖尿病患者，还应积极使用具有心脑血管、肾脏保护功能的新型降糖药物。 此类降血糖药物包括钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1受体激动剂）。 这两类药物不仅可以有效降低血糖，同时可以安全降低血糖，不会引起低血糖； 更重要的是，抑制剂和GLP-1受体激动剂可以进一步降低心脑血管和肾脏不良终点事件的风险，已被推荐为糖尿病患者预防心脑血管和肾脏并发症的首选降糖药物。
高血压、血脂异常和糖尿病常常并存。 因此，必须对所有青壮年人进行定期健康检查。 一旦发现高血压、血脂异常、糖尿病其中之一，应进行心血管疾病风险评估，及时采取三高防治策略，最大限度降低首次心肌梗塞或脑梗塞的风险。
对于明确诊断的动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者，应在有效控制血压、强化降脂治疗和抑制剂或/和GLP-1受体激动剂的基础上，选择合适的抗血小板药物治疗，以避免第二次治疗。最大程度地发生心脑血管事件。